下面是格式参考：

尊敬的领导：

我叫***，住址是***，说明经济情况（对自己的收入和家庭情况进行客观真实的描述），因**（疾病），不能进行相应的治疗(表明你的困难),特向国家患病困难补助。

申请人：***

**年**月**日